Traitement d’orthopédie dento-faciale

MULTI-ATTACHES ENFANT

    Patient

    Né(e) le*
      TOTAL : SS + ED   REMBOURSEMENT
    SECURITE SOCIALE    		  Entente Directe ED
     1ère consultation ( CS)  23 euros  16,10 euros  6,90 euros
     Radiographies numériques
    ( Z15+Z15)    		  39.90 euros  27.93 euros  11.97 euros
     Diagnostic (TO 20)  100 euros  30,10 euros (TO 20)  69,90 euros
     Traitement actif : par semestre
    (TO 90)
    Option n°1 : multibagues métallique    		  650 euros  193,50 euros (TO 90)  456,50 euros
     Traitement actif : par semestre
    (TO 90)
    Option n°2 : céramique haut métal bas
    Option n°3 : céramique haut et bas    		  750 euros
    850 euros    		  193,50 euros (TO 90)
    193.50 euros (TO 90)    		  556,50 euros
    656,50 euros
     Contention durée 1 an
    (TO 75)
    (période minimale obligatoire afin de stabiliser le traitement et maintenir les résultats obtenus)    		  450 euros  161,25 euros (TO 75)  288,75 euros

    ED (ENTENTE DIRECTE) : Somme à la charge du patient et de sa Mutuelle (à contacter pour connaître les modalités de sa participation).
    MERCI DE NOUS PREVENIR EN CAS DE CHANGEMENT DE CAISSE ET DE MUTUELLE

    Les règlements devront être effectués en début de chaque semestre et de l’année de contention, avec possibilité de décaler la date d’encaissement en correspondance avec le remboursement sécurité sociale et mutuelle.

    • Le semestre commence le jour de la pose de l’appareil. La SS rembourse à semestre échu.
    • Les versements effectués sont indépendants de la fréquence des rendez-vous et du nombre d’appareillages (forfait).
    • La somme de 193,50 euros est actuellement remboursée à 100% par la sécurité sociale.
    • Nos honoraires sont actuellement indexés sur les tarifs de la sécurité sociale en vigueur.
    • L’assuré s’engage à contrôler lui-même l’obtention des accords d’entente préalable à l’échéance de chaque semestre

    Le traitement orthodontique nécessite l’extraction des

    et éventuellement des dents de sagesse.

    Durée approximative du traitement actif ( hors contention ) : …environ 18 à 24 mois puis contention 1 an.

    Signature*

    Ce devis est établi en double exemplaire et ne reste valable que si le traitement est entrepris dans les 6 mois qui suivent son établissement.