Devis traitement d’orthopédie dento-faciale

INTERCEPTIF ENFANT

    Patient

    Né(e) le*
      TOTAL : SS + ED  REMBOURSEMENT
    SECURITE SOCIALE
     Entente Directe ED
    1ère consultation (CS)  23 euros  16,10 euros  6,90 euros
     Diagnostic (TO 20)  100 euros  30,10 euros (TO 20)  69,90 euros
     Traitement actif INTERCEPTIF :
    par semestre (TO 90)
     600 euros  193,50 euros (TO 90)  406,50 euros

    ED (ENTENTE DIRECTE) : Somme à la charge du patient et de sa Mutuelle (à contacter pour connaître les modalités de sa participation).

    Les règlements devront être effectués en début de chaque semestre et de l’année de contention, avec possibilité de décaler la date d’encaissement en correspondance avec le remboursement sécurité sociale et mutuelle.

    • Le semestre commence le jour de la pose de l’appareil. La SS rembourse à semestre échu.
    • Les versements effectués sont indépendants de la fréquence des rendez-vous et du nombre d’appareillages (forfait).
    • La somme de 193,50 euros est actuellement remboursée à 100% par la sécurité sociale.
    • Nos honoraires sont actuellement indexés sur les tarifs de la sécurité sociale en vigueur.
    • L’assuré s’engage à contrôler lui-même l’obtention des accords d’entente préalable à l’échéance de chaque semestre

    Le traitement orthodontique nécessite l’extraction des

    et éventuellement des dents de sagesse.

    Durée approximative du traitement actif ( hors contention ) : …environ 6. Mois puis surveillance jusqu’à deuxième étape multibagues éventuelle

    Signature*

    Ce devis est établi en double exemplaire et ne reste valable que si le traitement est entrepris dans les 6 mois qui suivent son établissement.